Dokumentationsskyldighet

I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9, 7 kap. 1§) står det att: "arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras".

Kommunstyrelsen säkerställer genom ledningssystemet att det finns riktlinjer för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde. Utgångspunkten ska vara att samtliga insatser som rör den enskilde, sker i beaktande av sekretess och en rättsäker hantering. Syftet är även att insatser genomförs i enlighet med vad som har beslutats.

Dokumentationsskyldigheten under genomförandet gäller alla insatser och dessa skall kunna identifieras och spåras. Ledningssystemet ska medge uppföljning och utvärdering av en beslutad/genomförd insats.

2 § patientsäkerhetsberättelse

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse, som bland annat ska innehålla hur:

• det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten,
• patientsäkerheten genom egenkontroll har följts upp och utvärderats,
• samverkan ha möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada,
• risker för vårdskador har hanterats i dokumentationen.

Mål

• Säkerställa att brukaren får de insatser som beslutats.
• Handläggning och genomförande av insatser sker på ett rättsäkert sätt.
• Sekretssprövning sker innan uppgifter kring den enskilde lämnas ut.
• Beslutade insatser följs upp, utvärderas och dokumenteras.
• Åtgärder som rör den enskilde skall kunna spåras och identifieras.

Hur

Genom att identifiera och ta fram processer, metoder och rutiner som säkerställer till exempel:

• Överföring av ärenden från beslut till genomförande.
• Handläggning och genomförande av insatser.
• Uppföljning, utvärdering och dokumentation.
• Det går att spåra åtgärder som rör den enskilde.
• Överföring av uppgifter mellan vårdgivare/handläggare som rör den enskilde
• Tillvägagångsättet vid överklagande är tydligt
• Arkivering och gallring av journaler/akter sker.

Uppföljning

• Uppföljning ska ske för att säkerställa att rutiner finns och att de efterföljs av medarbetarna i verksamheten samt vilka förbättringsåtgärder som vidtagits.
• Ansvarig funktion och person för varje rutin ska utses. I ansvaret ligger att regelbundet, minst en gång/år, följa upp, revidera och uppdatera rutinerna.

Ansvar

Socialchef (verksamhetschef) ansvarar för att det finns rutiner för handläggning och dokumentation av ärenden som rör enskilda och att medarbetarna har kunskaper om dessa rutiner.

Socialchef tillsammans med MAS och enhetschef ansvarar för att implementeringen av rutinerna sker.

Alla medarbetare ansvarar för att hålla sig uppdaterad av de rutiner och riktlinjer som finns. Alla medarbetare ansvarar för att, enligt gällande rutiner och riktlinjer, dokumentering sker i anvisat verksamhetssystem.